Implant protesis full digital quotidiana

Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD*
*  Laureato con lode in Odontologia e protesi dentale nel 2006 presso l’Università di Palermo. Master di perfezionamento in Implantologia nel 2007. Dottorato di ricerca in Odontostomatologia nel 2011.
Perfezionamento in Chirurgia e implantologia guidata presso l’Università di Genova. Dal 2007 lavora nel settore della radiodiagnostica odontologica 2D e 3D, dei sistemi CAD-CAM per ambulatorio e dell’implantologia guidata. Autore di 17 pubblicazioni internazionali, coautore e collaboratore di libri specialistici.
Relatore in numerosi congressi nazionali e internazionali, ha collaborato con la rivista internazionale International Journal of Clinical Dentistry tra il 2007 e il 2013. Svolge la propria professione come libero professionista dal 2007 a Palermo. Dal 2015 è docente del Master di secondo livello in Riabilitazioni orali complesse presso l’Università di Catania. Dal 2017 esercita come professore aggiunto presso l’Università di Catania in qualità di docente di Protesi II (sesto anno).

Uno degli aspetti più interessanti dell’epoca odierna, caratterizzata dalla digitalizzazione delle procedure odontologiche, è la possibilità di trasferire i flussi digitali nella vita quotidiana in modo semplice, rapido e formalizzato. L’implantologia e l’implantoprotesi, discipline specialistiche che sono state le prime ad adottare le innovazioni offerte dalla tecnologia digitale ma che spesso si concentrano su riabilitazioni importanti, non sono un’eccezione. Osserviamo un caso clinico che illustra un flusso digitale completo dalla diagnosi alla riabilitazione protesica di un monoedentulismo.

La paziente è una donna di 54 anni con precedenti di parodontopatia post-oncologica trattata e sensibilizzata. Ha una sede edentula nella posizione 1.4 con mantenimento dello spazio protesico e biotipo gengivale spesso. Durante la prima visita vengono effettuate radiografie di primo livello (OPT e endorale della zona edentula - sistema di lastre al fosforo Durr VistaScan Mini View), immagini di secondo livello (CBCT 8x5 concentrata sull'arcata superiore, con protocollo di dos standard - DentsplySirona Orthophos SL), impronte ottiche intraorali (DS Omnicam con software Cerec 5.1) (Fig.1).

Nella sede, con il software CEREC 5.1, viene realizzato il wax-up diagnostico virtuale dell’elemento mancante. I dati vengono esportati in formato STL e importati nel software di chirurgia guidata Impant 3D 9.1 (Medialab). Sempre nella sede davanti alla paziente viene realizzata la combinazione tra la CBCT e il modello 3D e viene pianificata la posizione dell’impianto nella funzione protesica e anatomica. Avendo evidenziato un leggero difetto osseo lasciato da una precedente avulsione dentale, si pianifica l’impianto (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) con la piattaforma più apicale (opzione di compromesso per evitare la gestione chirurgica dei tessuti duri). Si noti che tutte queste procedure realizzate “dal vivo” contribuiscono molto a migliorare la comunicazione con i pazienti e a ottenere migliori risultati e una maggiore accettazione dei piani di trattamento. Durante la prima visita viene rilevato anche il colore con foto scattate in modo casuale con la lampada “multimedia” (AlyaCam - Faro). Una volta terminata la pianificazione dell’impianto, si passa a lavorare il modello chirurgico e si invia il file alla stampa, internamente in questo caso specifico, anche se spesso ci si rivolge a un laboratorio o un centro prototipi (Fomlabs FORM 2). Il secondo appuntamento è una sessione di chirurgia guidata. Si decide di realizzare un intervento sull’estremità (estremità crestale leggermente palatilizzata con scarico distale e mesiale intrasulculari) per mantenere l’eccellente tessuto gengivale cheratinizzato e poter gestire la maggiore quantità di attacco presente sul modello chirurgico (distanza fissa di 5 mm dalla piattaforma dell’impianto) e per recuperare adeguatamente il sito dell’impianto dal tessuto di granulazione residuo rimasto dalla precedente avulsione. Si opta per il carico differito con riapertura e posizionamento del perno di cicatrizzazione 60 giorni dopo l’intervento. La cicatrizzazione viene mantenuta per 30 giorni (Fig.2,3).

A seguire si procede con le impronte ottiche (si evita la fase temporale, molto consigliata, per rispondere alle necessità “temporali” della paziente) che vengono inviate al laboratorio per la realizzazione del prodotto protesico avvitato.
Uno dei vantaggi del flusso digitale in questa fase è che consente di realizzare molteplici impronte allineate direttamente dal software di scansione: impronta di allineamento con cicatrizzazione, impronta del percorso transmucoso, impronta con perno di scansione IPD-ProCam Abutmentcompatibili.com (impronta con temporale funzionalizzato se possibile, oltre a un antagonista e a un morso, ovviamente) (Fig.4). Si utilizza il perno di scansione per percorsi transmucosi lunghi IPD-ProCAm di 15 mm di altezza AbutmentCompatibili.com per la piattaforma di impianto specifica (Astra TX 3.5/4) (Fig.5,6). Le impronte vengono esportate in formato .stl e inviate al laboratorio.

Il laboratorio (Danilo Vaccaro, Palermo) utilizza ExoCad per tutte le fasi di modellazione e realizzazione del modello 3D (Fig.7, 8, 9, 10). Si riceve dal laboratorio un prodotto protesico in resina di ceramica CrCo unito in un’interfaccia IPD-ProCam personalizzata con un’altezza della mucosa di 2,5 mm e uno stelo di giunzione lungo 8 mm, posizionato in un modello di prototipo con analoghi di stampa 3D sempre IPD- ProCam fissati tramite 2 viti al modello stesso. Il prodotto viene introdotto nella cavità orale senza necessità di ritocchi, modifiche o successiva lavorazione in laboratorio, e si opta per la sostituzione della classica vite in titanio con una vite speciale rivestita di ceramica con strato in TiN (IPD AbutmentCompatibili.com); il serraggio viene effettuato con un cricchetto dinamometrico da 20/25 N/cm secondo le raccomandazioni del produttore (Fig.11, 12, 13). Il vantaggio del flussi digitali è che possono essere normalizzati e ripetuti (dopo la fase iniziale di regolazione delle tolleranze). Il vantaggio della personalizzazione dei dispositivi è che consente di risolvere in modo sicuro e prevedibile le situazioni cliniche più complesse; l’uso di un flusso digitale aperto e non brevettato di un'azienda di impianti specifica consente anche di semplificare la protesizzazione di pazienti con diverse connessioni e marche di impianti, cosa sempre più abituale nella prassi clinica quotidiana.

Diagnóstico de CBCT realizado en la primera cita Fig. 1. Diagnóstico de CBCT realizado en la primera cita.
Foto oclusal después de la inserción Fig. 2. Foto oclusal después de la inserción de la cicatrización en el implante en la posición 14.
Radiografía endoral de control de la altura ósea Fig. 3. Radiografía endoral de control de la altura ósea periimplantaria tras la inserción del pilar de cicatrización.
Impresiones ópticas intraorales Fig. 4. Impresiones ópticas intraorales (proyección oclusal). Impresión con cicatrización (izquierda) y pilar de escaneado IPD (derecha) en el implante 14.
Pilar de escaneado atornillado al implante Fig. 5. Pilar de escaneado atornillado al implante en la posición 14 listo para ser escaneado.
Radiografía endoral de control del acoplamiento Fig. 6. Radiografía endoral de control del acoplamiento correcto del pilar de escaneado IPD.
Detalle de las fases de preparación Fig. 7. Detalle de las fases de preparación del modelo para la impresión 3D (con el software CAD ExoCad).
Ajustes utilizados para la realización Fig. 8. Ajustes utilizados para la realización del modelo del que se van a hacer prototipos con el análogo virtual.
Modelo de prototipo con alojamiento Fig. 9. Modelo de prototipo con alojamiento de la corona en el 14 en fase de entrega.
Corona atornillada al implante de cerámica Cr Fig. 10. Corona atornillada al implante de cerámica Cr en la base de la unión IPD.
Radiografía endoral de control del acoplamiento Fig. 11. Radiografía endoral de control del acoplamiento correcto de la corona protésica atornillada al implante en la posición 14.
Foto en proyección lateral de la corona Fig. 12. Foto en proyección lateral de la corona tornillada al implante 14 (control cromático y entrega).
Foto en proyección lateral de la corona Fig. 13. Foto en proyección lateral de la corona atornillada al implante 14 en oclusión (control del punto de contacto e integración cromática con arcada antagonista).