Prótese implantar totalmente digital quotidiana

Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD*
* Licenciado com distinção em Odontologia e Prótese Dentária em 2006 na Universidade de Palermo. Concluiu Mestrado de especialização em Implantologia em 2007. Doutorado em Investigação em Odontoestomatologia em 2011.
Especializado em Cirurgia e Implantologia Guiada na Universidade de Génova. Desde 2007, trabalha em radiodiagnóstico odontológico 2D e 3D, sistemas CAD/CAM para o consultório e implantologia guiada. Autor de 17 publicações internacionais, coautor e colaborador de livros especializados. Orador em vários congressos nacionais e internacionais, colaborou com a revista internacional International Journal of Clinical Dentistry entre 2007 e 2013. Exerce a sua profissão como independente desde 2007 em Palermo. Desde 2015, é docente no Mestrado de 2º nível em Reabilitação Oral Complexa da Universidade de Catânia.
Desde 2017, exerce como professor adjunto na Universidade de Catânia, docente de Próteses II (sexto ano).

Um dos desafios mais apaixonantes desta época, caracterizada pela digitalização dos procedimentos odontológicos, é a possibilidade de transferir os fluxos digitais para a vida quotidiana de forma simples, rápida e formal. A cirurgia de implantes e a implantoprótese, disciplinas especializadas que foram as primeiras a adotar as inovações oferecidas pela tecnologia digital, mas que por vezes se focam em reabilitações importantes, não são uma exceção. Vejamos um caso clínico ilustrativo de um fluxo digital completo, desde o diagnóstico até à reabilitação protética, de um monoedentulismo.

A paciente é uma mulher de 54 anos com antecedentes de periodontopatia pós-oncológica tratada e estabilizada. Apresenta uma área edêntula na posição 1.4 com manutenção do espaço protético e biótipo gengival grosso. Na primeira consulta obtêm-se radiografias de primeiro nível (ortopantomografia e intraoral da zona edêntula - Sistema de placas de fósforo Durr VistaScan Mini View), imagens de segundo nível (CBCT 8x5 focada na arcada superior, com protocolo de dose padrão - DentsplySirona Orthophos SL), impressões digitais intraorais (DS Omnicam com o software Cerec 5.1) (Fig.1).

Na cadeira, com o software CEREC 5.1, realiza-se o enceramento de diagnóstico virtual do elemento em falta. Os dados são exportados em formato STL e importados no software de cirurgia guiada Implant 3D 9.1 (Medialab). Sempre na cadeira, perante a paciente, realiza-se a combinação entre a CBCT e o modelo 3D e planeia-se a posição do implante na função protética e anatómica. Ao detetar-se um ligeiro defeito ósseo deixado por uma avulsão dentária prévia, planeia-se o implante (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) com a plataforma mais apical (opção de compromisso para evitar a gestão cirúrgica dos tecidos duros). Deve-se destacar que a realização de todos estes procedimentos “ao vivo” ajuda muito a melhorar a comunicação com os pacientes e a conseguir um maior cumprimento e aceitação dos planos de tratamento. Na primeira consulta também se deteta a cor com fotografias obtidas aleatoriamente com a lâmpada “multimédia" (AlyaCam - Faro). Após a conclusão da planificação do implante, produz-se o modelo cirúrgico e envia-se o arquivo para a gráfica, neste caso internamente, mas que por vezes pode encontrar-se no laboratório ou num centro de protótipos (Fomlabs FORM 2). A segunda consulta é uma cirurgia guiada. Decide-se realizar uma cirurgia de extremidade (extremidade da crista ligeiramente palatalizada com incisões intrassulculares mesial e distal) para manter o excelente tecido gengival queratinizado e poder gerir a maior quantidade do casquilho presente no modelo cirúrgico (distância fixa de 5 mm da plataforma do implante) e para recuperar adequadamente o local do implante do tecido de granulação residual deixado pela avulsão anterior. Opta-se por uma carga diferida com reabertura e posicionamento do pilar de cicatrização 60 dias após a cirurgia. A cicatrização mantém-se durante 30 dias (Fig.2,3).

Em seguida, procede-se à obtenção das impressões digitais (evita-se a fase temporária, muito recomendável, para responder às necessidades “temporárias” da paciente), que se enviam para o laboratório para a produção do produto protético aparafusado. Uma das vantagens do fluxo digital nesta fase é possibilitar a realização de várias impressões alinhadas diretamente a partir do software de digitalização: impressão de alinhamento com cicatrização, impressão da inserção transmucosa, impressão com pilar de digitalização IPD-ProCam Abutmentcompatibili.com (a impressão do temporário funcionalizado aparece, assim como um antagonista e uma mordida vestibular, obviamente) (Fig.4). Utiliza-se o pilar de digitalização para inserções transmucosas compridas IPD-ProCam de 15 mm de altura AbutmentCompatibili.com para a plataforma de implante específica (Astra TX 3.5/4) (Fig.5,6). As impressões são exportadas em formato stl e enviadas para o laboratório.

O laboratório (Danilo Vaccaro, Palermo) utiliza ExoCad para todas as fases de modelação e realização do modelo 3D (Fig.7, 8, 9, 10). Recebe-se do laboratório um produto protético feito em resina de cerâmica CrCo aderido a uma interface IPD-ProCam personalizada com uma altura de mucosa de 2,5 mm e um conduto de adesão de 8 mm de comprimento, posicionado num modelo de protótipo com análogos de impressão 3D sempre IPD-ProCam fixados por 2 parafusos ao próprio modelo. O produto é introduzido na boca sem qualquer tipo de ajuste, modificação ou fase posterior de laboratório, optando-se pela substituição do clássico parafuso em titânio pelo parafuso especial revestido em cerâmica com revestimento TiN (IPD AbutmentCompatibili.com); o aperto é realizado com uma chave dinamométrica com 20/25 N/cm segundo a recomendação do fabricante (Fig.11, 12, 13). A vantagem dos fluxos digitais é poderem ser normalizados e repetidos (depois da fase inicial de ajuste das tolerâncias). A vantagem da personalização dos dispositivos é que permite resolver de forma segura e previsível até as situações clínicas mais complexas; o uso de um fluxo digital aberto e não patenteado de uma empresa de implantes específica também permite simplificar a colocação de próteses em pacientes com diferentes conexões e marcas de implantes, o que é cada vez mais habitual na prática clínica quotidiana.

CBCT diagnostics carried out in the first session Fig. 1. CBCT diagnostics carried out in the first session.
Occlusal photograph after the insertion Fig. 2. Occlusal photograph after the insertion of healing abutment on the implant at position 14.
Intraoral x-ray to check the peri-implant bone Fig. 3. Intraoral x-ray to check the peri-implant bone dimension after insertion of the healing abutment.
Intraoral optical imprints Fig. 4. Intraoral optical imprints (occlusal view). Imprint with healing (left) with scan abutment IPD (right) on implant 14.
Scan-abutment screwed on implant Fig. 5. Scan-abutment screwed on implant in position 14 ready to be scanned.
Intraoral x-ray to check the correct matching Fig. 6. Intraoral x-ray to check the correct matching of the IPD scan-abutment.
Detail of the stages in the preparation Fig. 7. Detail of the stages in the preparation of the model for 3D printing (with ExoCad software).
Settings used for the creation of the model Fig. 8. Settings used for the creation of the model to be used as a prototype with virtual analogue.
Prototype model with crown lodged Fig. 9. Prototype model with crown lodged on 14 at the delivery stage.
Crown screwed onto the Cr-ceramic Fig. 10. Crown screwed onto the Cr-ceramic implant on the base to be glued IPD.
Intraoral x-ray for checking the proper matching Fig. 11. Intraoral x-ray for checking the proper matching of the prosthetic crown on the implant in position 14.
Photo of the lateral view of the crown Fig. 12. Photo of the lateral view of the crown screwed to implant 14 (chromatic check and delivery).
Photo of the lateral view of the crown Fig. 13. Photo of the lateral view of the crown screwed on implant 14 in occlusion (contact point check and chromatic integration with antagonistic arcade).