Plně digitalizovaný pracovní proces zhotovení zubních náhrad

Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD*
* Promoval s vyznamenáním v oboru zubařství a dentální protetiky na Univerzitě v Palermu v roce 2006
Magisterský titul získal v implantologii v roce 2007. Doktor v oboru výzkumu dentální stomatologie v roce 2011.
Absolvoval postgraduální kurz v chirurgii a naváděné implantologii na Univerzitě v Janově od roku 2007 se zabývá 2D a 3D dentální radiodagnostikou, praxí CAD-CAM v dentální medicíně a naváděnou implantologií. Autor 17 mezinárodních publikací a spoluautor a přispěvatel do knih v tomto oboru. Mluvčí na větším počtu národních a mezinárodních kongresů, spolupracoval s Mezinárodním časopisem klinické stomatologie v letech 2007 až 2013. Od roku 2007 pracuje na volné noze v Palermu. Od roku 2015 je přednášejícím v rámci Mistrovského programu Komplexní orální rehabilitace na Univerzitě v Catanii. Od roku 2017 je dočasným přednášejícím na Univerzitě v Catanii, přednášejícím pro protetiku II. (šestý ročník).

Jedním z nejzajímavějších výzev současnosti, označených digitalizací dentálních postupů, je možnost přinést digitální výrobní proces do každodenních postupů jednoduše, rychle a ve zdokumentované formě. Implantologická chirurgie a implantologická protetika, specializované obory, které byly prvními, kdo přijal inovace nabízené digitalizací, ale které se často zaměřují na velké rehabilitace, nejsou výjimkou. Podívejme se společně na případ, který slouží jako příklad plného digitalizovaného pracovního procesu od diagnózy po protetickou rehabilitaci monoedentulismu.

Pacientka je pětapadesátiletá žena s předchozí historií léčené a stabilizované post-onkologické parodontální choroby. Bez zubů je oblast v pozici 1.4 s udržením prostorů pro protézu a silným biotypem dásní. Při první návštěvě byly provedeny radiografické snímky první úrovně (OPT a intraorální oblast edentulózy - systém skenování obrazovky Durr VistaScan Mini View image plate), snímky druhé úrovně (CBCT 8x5 zaměřené na horní oblouk, s protokolem StandardDose - DentsplySirona Orthophos SL), intraorální optické otisky (DS Omnicam s Cerec 5.1) (Obr. 1).

Virtuální diagnostické voskování chybějícího prvku bylo provedeno přímo na křesle s pomocí softwaru CEREC 5.1. Data byla exportována ve formátu STL a importována do softwaru 3D Guided Implant Surgery 9.1 (Medialab). Opět přímo v ústech pacienta, před ním, bylo provedeno porovnání mezi CBCT a 3D modelem a pozice implantátu byla naplánována z obou protetických a anatomických hledisek. Vzhledem k mírnému defektu kosti způsobeného předchozí extrakcí zubu byl zubní implantát (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) naplánován s horní platformou (kompromisem pro vyhnutí se chirurgickému zákroku pro správu tvrdých tkání). Je třeba zdůraznit, že všechny tyto postupy prováděné "naživo" významně pomáhají zlepšit komunikaci s pacienty a získat větší součinnost a akceptaci plánů léčby. Při první návštěvě se také stanovuje barva fotografiemi pořízenými extemporálně s "multimediální" lampou (AlyaCam - Faro). Jakmile je dokončeno plánování implantátu, je modelována chirurgická šablona a soubor je odeslán 3D tiskárně, v tomto konkrétním případě v domácím prostředí, ale často se nachází v laboratoři nebo v prototypovém centru (Fomlabs FORM 2). Druhá fáze je naváděná chirurgie. Bylo rozhodnuto provést lalokovou chirurgii (crestální lalok mírně palatinizovaný s mesiálními a distálními intrasulculárními výtoky) s cílem udržet vynikající keratinizovanou tkáň dásní a moci správně řídit větší část vedení přítomného v chirurgické šabloně (fixní vzdálenost 5 mm od platformy zubního implantátu) a řádně vyčistit implantátovou oblast od reziduální granulační tkáně zanechané předchozí extrakcí. Byla zvolena možnost pro odloženou zátěž s opětovným otevřením a umístěním hojícího abutmentu šedesát dní od operace. Hojení bylo udržováno po dobu třiceti dnů (Obr. 2.3).

Poté jsou provedeny optické skeny (velmi se doporučuje, aby byla počáteční fáze obejita, aby byly splněny potřeby pacienta v danou chvíli), které budou odeslány do laboratoře pro vytvoření šroubované zubní protézy s retencí. Jednou z výhod digitalizovaného pracovního postupu v této fázi je schopnost současně použít více skenů sloučených přímo z naskenovaného v softwaru: sken s hojením, sken z transmukózní cesty, sken s naskenovaným abutmentem IPD-ProCam Abutmentcompatibili.com (sken funkčního provizoria, pokud je použitý, samozřejmě také sken antagonální a sken bukálního skusu) (Obr. 4). Skeny jsou exportovány ve formátu STL a odeslány do zubní laboratoře.

Laboratoř (Danilo Vaccaro, Palermo) používá ExoCad pro všechny fáze modelování a konstrukce 3D modelu (Obr. 7, 8, 9, 10). Protetický článek CrCo-Keramika přilepený na rozhraní IPD-ProCam upravený s výškou sliznice od 2,5 mm a 8mm dlouhým bondovaný a umístěný na prototypovém modelu s 3D tiskovými analogy znovu IPD-Pro-Cam upevněný dvěma šrouby na modelu je přijímán z laboratoře. Člen je v ústech nošený bez jakékoli úpravy nebo další fáze laboratoře, volí se náhrada tradičního titanového šroubu speciálním keramickým šroubem s TiN povlakem (PD AbutmentCompatibili.com) a utažení je provedeno momentovým klíčem na doporučených 20/25 N/cm výrobcem (Obr. 11, 12, 13). Výhodou digitalizace pracovního procesu je, že lze standardizovat a opakovat (po fázi počátečního nastavení tolerance). Výhodou digitálního workflow je možnost bezpečně a předvídatelně řešit i nejsložitější klinické situace; použití knihoven otevřených dosedů v digitálním workflo není typicky vlastní konkrétnímu výrobci zubních implantátů a navíc umožňuje výrobu protetických prací u pacientů s různými značkami zubních implantátů a s lišícími se podmínkami, což je stále běžnější v každodenní klinické praxi.

Obr. 1. CBCT diagnostika provedená během první návštěvy.

Obr. 2. Fotografie okluze po vložení vhojovacího válečku- abutmentu na zubní implantát na pozici 14.

Obr. 3. Rentgenový snímek pro ověření rozměru periimplantární nabídky kosti po vložení hojícího abutmentu.

Obr. 4. Intraorální optický sken (pohled okluze). Otisk s hojením (vlevo) s oskenováním pozice pomocí skenovacího tělíska IPD (vpravo) na zubním implantátu 14.

Obr. 5. Skenovací tělísko fixované na zubním implantátu v pozici 14, připravené k naskenování.

Obr. 6. Rentgenový snímek pro ověření správné shody naskenovaného skenovacího tělíska IPD.

Obr. 7. Detail fází v přípravě modelu pro 3D tisk (s použitím softwaru ExoCad).

Obr. 8. Použitá nastavení pro vytvoření modelu, který bude sloužit jako prototyp s virtuálním analogem.

Obr. 9. Prototypový model s usazenou protetickou korunkou na pozici 14 ve fázi dodání.

Obr. 10. Keramická fazetovaná koruna na zirkonové konstrukci s použitím výškově Upravitelné Ti-baze IPD.

Obr. 11. Rentgenový snímek pro ověření správné shody protetické korunky na zubním implantátu na pozici 14.

Obr. 12. Fotografie boku korunky šroubované na zubní implantát pozice 14 (kontrola chromatičnosti a dodání).

Obr. 13. Fotografie boku korunky šroubované na zubní implantát na pozici 14 v okluzi (kontrola kontaktního bodu a chromatického sladění s antagonistickým obloukem).