Prothetisches Implantat im digitalen Alltag
Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD*
* 2006 Hochschulabschluss in Odontologie und Zahnersatz (mit Auszeichnung) an der Universität Palermo. 2007 Master in Implantologie. 2011 Doktorarbeit in Zahn- und Mundheilkunde.
Abschluss in Geführter Chirurgie und Implantologie an der Universität Genua. Seit 2007 in den Bereichen odontologische Röntgendiagnostik 2D und 3D, CAD/CAM-Systeme für Beratung und geführte Implantologie tätig. Verfasser von 17 internationalen Publikationen, Mitverfasser und Mitarbeiter bei verschiedenen Fachbüchern. Referent auf zahlreichen nationalen und internationalen Kongressen, von 2007 bis 2013 Mitarbeiter der internationalen Fachzeitschrift International Journal of Clinical Dentistry. Seit 2007 als Selbständiger in Palermo tätig. Seit 2015 Dozent für den Master der 2. Stufe für den Fachbereich Komplexe Orale Rehabilitation der Universität Catania. Seit 2017 Lehrbeauftragter an der Universität Catania, Dozent Fachbereich Prothetik II (sechstes Jahr).
Eine der spannendsten Herausforderungen unserer Zeit, geprägt von der Digitalisierung der odontologischen Verfahren, ist die Möglichkeit der einfachen, schnellen und formellen Übertragung des digitalen Workflows in den Alltag. Die Chirurgie in Verbindung mit Implantaten und Implantat-Prothese, Fachbereiche die als erste die von der digitalen Technologie gebotenen Innovationen angenommen haben, sich aber häufig auf die umfassenden Rehabilitationen konzentrieren, bilden hier keine Ausnahme. Nachfolgend betrachten wir ein klinisches Fallbeispiel mit dem kompletten Workflow von der Diagnose bis zur Rehabilitation der Prothese für einen Einzelzahn.
Bei der Patientin handelt es sich um eine 54 Jahre alte Frau mit behandelter und stabilisierter postonkologischer Parodontitis. Sie besitzt einen zahnlosen Kieferkamm auf Position 14 mit Versorgung der Prothesen-Lücke und dickem gingivalen Biotyp. Beim ersten Arztbesuch wurden Röntgenaufnahmen erster Ebene durchgeführt (OPT und endoral im zahnlosen Bereich - Phosphorplatten-Scanner Dürr VistaScan Mini View), Aufnahmen der zweiten Ebene (CBCT 8x5 auf den oberen Bogen gerichtet, mit Standarddosis-Protokoll - DentsplySirona Orthophos SL), intraorale optische Abbildungen (DS Omnicam mit Software Cerec 5.1) (Abb.1).
Am Kamm erfolgt mit der Software CEREC 5.1 eine virtuelle diagnostische Wachserstellung des fehlenden Elements. Die Daten werden im Format STL exportiert und mit der Software für geführte Chirurgie Implant 3D 9.1 (Medialab) importiert. Es wird, stets am vorderen Kamm der Patientin, eine Kombination aus CBCT und dem 3D-Modell angewandt und die Position des Implantats in Abhängigkeit von Prothese und Anatomie geplant. Da man einen leichten Knochenfehler durch eine vorausgegangene Zahn-Avulsion feststellt, wird das Implantat (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) mit der apikaleren Plattform vorgesehen (Möglichkeit vom Kompromiss zur Vermeidung der chirurgischen Abwicklung des Hartgewebes). Es wird darauf hingewiesen, dass alle diese direkt durchgeführten Verfahren bestens dazu beitragen, die Kommunikation mit den Patienten zu verbessern und eine umfangreichere Erfüllung und Annahme der Behandlungspläne zu erreichen.
Beim ersten Arztbesuch wird auch die Farbe anhand von willkürlich mit der „Multimedia“-Leuchte (AlyaCam - Faro) aufgenommenen Fotos erfasst. Nach Abschluss der Planung des Implantats wird die chirurgische Vorlage modelliert und die Datei an den Drucker gesendet, in diesem speziellen Fall intern. Doch häufig kann sie auch im Labor oder im Zentrum für Prototypen vorgefunden werden (Formlabs FORM 2). Der zweite Arztbesuch ist eine geführte Chirurgie. Es wird entschieden, eine Extrem-Chirurgie durchzuführen (krestales Extrem leicht palatilisiert mit mesialen und distalen intrasulkulären Entlastungen), um das hervorragende keratinisierte Gingiva-Gewebe beizubehalten und das Maximum der in der chirurgischen Vorlage vorhandenen Hülse (fester Abstand 5 mm von der Implantat-Plattform) abwickeln zu können und die Stelle des Implantats angemessen von den Resten des Granulationsgewebes zu befreien, welche die vorausgehende Avulsion hinterlassen hat. Es wird die Option einer verzögerten Belastung mit Wiedereröffnung und Positionierung des Einheilpfostens 60 Tage nach dem chirurgischen Eingriff gewählt. Die Einheilung wird über 30 Tage beibehalten (Abb.2, 3).
Anschließend erfolgt die Aufnahme der optischen Abdrücke (eine Umgehung der temporären Phase ist überaus empfehlenswert, um den „temporären“ Bedürfnissen der Patientin nachzukommen), die zur Fertigung der verschraubten Prothese an das Labor geschickt werden. Einer der Vorteile vom digitalen Workflow in dieser Phase ist es, dass verschiedene, direkt von der Scan-Software ausgerichtete Abdrücke ausgeführt werden können: Abdruck der Ausrichtung mit Heilung, Abdruck des transmukosalen Verlaufs, Abdruck mit Scan-Abutment IPD-ProCam AbutmentCompatibili.com (wenn vorhanden, Abdruck des funktionsfähigen Provisoriums sowie natürlich des Antagonisten und vom bukkalen Biss) (Abb.4). Es wird das Scan-Abutment für lange transmukosale Verläufe IPD-ProCam mit 15 mm Höhe AbutmentCompatibili.com für die spezielle Implantat-Plattform verwendet (Astra TX 3.5/4) (Abb.5, 6). Die Abdrücke werden im Format STL exportiert und an das Labor geschickt.
Das Labor (Danilo Vaccaro, Palermo) verwendet Exocad für alle Modellphasen und die 3D-Modellausführung (Abb.7, 8, 9, 10). Vom Labor wird eine Prothese aus CrCo-Keramikharz empfangen, zusammen mit einer individuell abgestimmten Schnittstelle IPD-ProCam mit einer Höhe von der Mundschleimhaut von 2,5 mm und einem 8 mm langen Verbindungsschaft, positioniert auf einem Prototyp-Modell mit 3D-Druck-Analogen, stets IPD-ProCam, mit 2 Schrauben direkt am Modell fixiert. Das Produkt wird ohne jegliche Art der Nachbearbeitung, Modifizierung oder nachfolgender Laborphase in den Mund eingeführt. Dabei wird die klassische Titanschraube durch eine mit Keramik beschichtete Spezialschraube mit TiN-Überzug (IPD AbutmentCompatibili.com) ersetzt. Die Schraube wird mit einer Drehmoment-Ratsche und einem Anzugsdrehmoment von 20/25 N/cm gemäß den Empfehlungen des Herstellers angezogen (Abb.11, 12, 13). Der Vorteil von digitalen Workflows besteht darin, dass sie standardisiert und wiederholt werden können (nach der ursprünglichen Anpassungsphase der Toleranzen). Der Vorteil der individuellen Anpassung der Vorrichtungen ermöglicht die sichere und vorhersehbare Lösung selbst der komplexesten klinischen Fälle.
Fig. 1. CBCT Diagnostik in der 1. Sitzung.
Fig. 2. Okklusale Aufnahme nach Einbringung des Gingivaformers auf Position 14.
Fig. 3.Röntgenaufnahme zur Überprüfung der periimplantären Knochendimension nach Einsetzen des Gingivaformers. 
Fig. 4. Intraorale optische Abdrücke (Occlusalansicht). Abdruck mit Gingivaformer (links), mit IPD Scanbody (rechts) auf Position 14.
Fig. 5. eingeschraubter Scanbody auf Implantat auf Position 14 fertig zum Scannen.
Fig. 6. Röntgenaufnahme zur Prüfung der Übereinstimmung des intraoralen IPD Scanbodies.
Fig. 7. Detailansicht bei der Vorbereitung zum Druck des 3D Modells mit ExoCad Software.
Fig. 8. Einstellungen für die Erstellung de Modells, das als Prototyp mit virtuellen Analogen verwendet werden soll.
Fig. 9. Prototypmodell mit aufgesetzter Krone auf 14 im Auslieferungszustand.
Fig. 10. keramisch verblendete Krone auf Zirkoniumdioxidgerüst auf IPD Custom Titanbase.
Fig. 11. Röntgenaufnahme zur Prüfung der Übereinstimmung der prothetischen Krone auf Position 14.
Fig. 12. laterale Ansicht der verschraubten Krone auf Position 14 (Farbkontrolle).
Fig. 13. laterale Ansicht der zementierten Krone auf Position 14 in Okklusion (Kontaktpunktkontrolle und chromatische Integration mit antagonistischer Arkade).